Karhulan Sairauskassan eläkeläisvakuutetun hakemus

Haluan jatkaa vakuutussuhdettani Karhulan sairauskassassa.

Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Kassan vakuutettuna (vuosissa)
Eläkeoikeus alkaa
*
Olen tutustunut sairauskassan sääntöihin.
Olen toimittanut eläkepäätöksestä kopion kassaan vakuutusmaksun perintää varten.
Vakuutan, että annetut tiedot ovat oikein.
Päiväys