Haluan liittyä Karhulan Sairauskassan jäseneksi

Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Puhelinnumero
Lähiosoite
Postinumero ja -toimipaikka
Pankkiyhteystiedot
Työnantaja
Työsuhde alkoi
Palkanlaskija

Alle 17 -vuotiaat omat, otto- tai kasvattilapset

Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
*
Olen tutustunut sairauskassan sääntöihin.
Suostun siihen, että jäsenmaksu pidätetään palkastani.
Vakuutan, että annetut tiedot ovat oikein.
Annan luvan tallentaa tietoni kassan lisäetuusjärjestelmään ja suostun siihen, että tietoni luovutetaan työnantajalle.
Päiväys