Haluan liittyä Karhulan Sairauskassan jäseneksi

Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Puhelinnumero
Lähiosoite
Postinumero ja -toimipaikka
Pankkiyhteystiedot
Työnantaja
Työsuhde alkoi
Palkanlaskija

Alle 17 -vuotiaat omat, otto- tai kasvattilapset

Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
Nimi ja henkilötunnus
*
Olen tutustunut sairauskassan sääntöihin
Jäsenmaksun saa pidättää palkastani
Vakuutan, että annetut tiedot ovat oikein
Päiväys