Haluan liittyä Karhulan Sairauskassan jäseneksi

Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Puhelinnumero
Lähiosoite
Postinumero ja -toimipaikka
Pankkitili (IBAN)
Työnantaja
Työsuhde alkoi
Palkanlaskija

Karhulan sairauskassan jäseniksi liitettävät lapset

Alle 17-vuotiaat omat, otto- tai kasvattilapset, jotka asuvat jäsenen kanssa samassa osoitteessa voidaan liittää kassan jäseniksi varsinaisen jäsenen pyynnöstä.

Lapsen nimi ja henkilötunnus
Lapsen nimi ja henkilötunnus
Lapsen nimi ja henkilötunnus
Lapsen nimi ja henkilötunnus
*
Olen tutustunut sairauskassan sääntöihin.
Suostun siihen, että jäsenmaksu pidätetään palkastani.
Vakuutan, että annetut tiedot ovat oikein.
Annan luvan tallentaa tietoni kassan lisäetuusjärjestelmään ja suostun siihen, että tietoni luovutetaan työnantajalle.
Päiväys